Электронная форма для составления договора

    Фамилия, Имя, Отчество;

    Фио (пациента);

    День, Месяц, Год рождения;

    Контактный телефон;

    Email;

    Номер и серия паспорта;

    Кем выдан паспорт;

    Дата выдачи паспорта;

    Код подразделения;

    Фактический адрес проведения консультации;

    Коментарии;

    Прием на базе клиники проводится строго по предварительной записи!

    Для оформления договора на лечение необходимо заполнить электронную форму, отправить на электронную почту или сообщить по телефону:

    1. Паспортные данные пациента (2, 3 страницы, прописка)
    2. Паспортные данные заказчика договора (2, 3 страницы, прописка)
    3. Контактный телефон
    4. Фактический адрес проживания пациента

    Если пациент принял решение по оформлению договора от своего лица – паспортные данные заказчика не требуются.